Żurawiczki, dnia…………

………………………….

(imię i nazwisko rodzica)

………………………….

(adres)

………………………….

(telefon)

                                

 

ZGODA NA SAMODZIELNE OPUSZCZANIE SZKOŁY

PRZEZ UCZNIA

 

 

Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielne opuszczanie szkoły przez syna/córkę:

 

…………………………………………………………………………………………………..

(imię i nazwisko dziecka)

 

uczennicę/ucznia Szkoły Podstawowej im. Św. Brata Alberta w Żurawiczkach. Oświadczenie jest ważne na czas nieokreślony/określony*, tj. od…………………………….. do …………………………

 

Oświadczam, że biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka oraz, że przejmuję odpowiedzialność za syna/córkę* od chwili samodzielnego opuszczenia szkoły.

 

 

                                                                                               …………………………………..

                                                                                                      (podpis rodzica)

 

*niepotrzebne skreślić

 

Zgoda - POBIERZ