• Załącznik 1 - Karta zgłoszenia ucznia

        •  

          KARTA ZGŁOSZENIA UCZNIA

           

          do działań w ramach mobilności ponadnarodowej (wyjazdu zagranicznego) w przedsięwzięciu pt. „Pierwszy krok w kierunku umiędzynaradawiania SP Żurawiczki szansą dla uczniów na podniesienie kompetencji kluczowych” o numerze 2020-1-PMU-3286 realizowanym w ramach projektu „Ponadnarodowa mobilność uczniów” współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego

           

          CZĘŚĆ A.

          DANE UCZNIA (wypełnia rodzic/opiekun prawny)

           

          Imię

           

          Nazwisko

           

          Płeć

                                     

          Obywatelstwo

           

          Data urodzenia (dd.mm.rrrr)

           

          PESEL

           

          Adres zamieszkania
          (ulica, kod pocztowy, miasto)

           

          Telefon kontaktowy

           

          Adres e-mail

           

          Klasa/imię i nazwisko wychowawcy

           

          Dodatkowe informacje

          (należy wpisać wszystkie istotne informacje dot. ucznia, np. choroby, stale przyjmowane leki, nietolerancje pokarmowe, orzeczenie o niepełnosprawności itp.; jeśli brak należy wpisać „nd.”)

           

           

          CZĘŚĆ B.

          DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH UCZNIA (wypełnia rodzic/opiekun prawny)

           

          Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej*:

           

          Adres zamieszkania, w przypadku, jeśli jest inny niż dziecka:

           

          Telefon kontaktowy:

           

          Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego*:

           

          Adres zamieszkania, w przypadku, jeśli jest inny niż dziecka:

           

          Telefon kontaktowy:

           

           

           

           

           

          CZĘŚĆ C.

          KRYTERIA OCENY MERYTORYCZNEJ (wypełnia kandydat/kandydatka)

           

          Proszę podać dane za semestr nauki rozpoczęty od 01.09.2021

           

           

          Średnia ocen za ostatni zakończony semestr nauki:

           

           

           

           

          Ocena z języka angielskiego za ostatni zakończony semestr nauki:

           

           

          Ocena z zachowania za ostatni zakończony semestr nauki:

           

           

          Aktywne działanie na terenie szkoły – m.in. udział w wolontariacie, samorządzie uczniowskim, inicjowanie akcji szkolnych:

           

          Reprezentowanie szkoły na forum – m.in. w konkursach, projektach, wyjazdach:

           

          Kryterium zmniejszonych szans (zła sytuacja ekonomiczna, niepełna rodzina, rodzina wielodzietna, niepełnosprawność, etc.):

           

           

           

           

           

           

          ……..….………………….…….………..………………………………………………..

                                                                                                                   Data i czytelny podpis ucznia oraz rodzica/opiekuna prawnego (jeśli dotyczy)